Zaopatrywanie ran przewlekłych i ostrych przy użyciu różnych technik rekonstrukcyjnych

OPRACOWANIE CHIRURGICZNE RANY. ZAMKNIĘCIE UBYTKU PŁAEM TKANKOWYM.


PREDYSPOZYCJE/CEL

Zabieg wykonuje się u chorych z rozległymi niegojącymi się ranami powstałymi m.in z powodu głębokich oparzeń termicznych lub urazów mechanicznych, kiedy z powodu powstania rozległej rany nie istnieje bezpieczna i skuteczna możliwość pierwotnego jej zamknięcia szwami chirurgicznym oraz brak wskazań do innych technik chirurgicznego zamknięcia rany.

W przypadku mocno zabrudzonych ran może wystąpić konieczność wieloetapowego wykonywania zabiegów chirurgicznego oczyszczania rany do czasu uzyskania odpowiedniego stanu pozwalającego na jej zamknięcie.

Operację wykonuje się ze wskazań zdrowotnych.

Celem zabiegu jest usunięcie martwych tkanek, nadmiaru ziarniny oraz biofilmu bakteryjnego z powierzchni rany.


OPIS ZABIEGU

Opracowanie chirurgiczne rany polega na usunięciu z niej wszystkich martwych tkanek [niekiedy amputacji martwych części kończyn] wraz z nadmiarem ziarniny oraz odświeżeniu  brzegów i dna rany celem stworzenia jak najbardziej sprzyjających warunków do wgojenia przeszczepu skóry.

Powstały ubytek tkanek można pozostawić do wtórnego gojenia, zamknąć ranę szwami pierwotnymi, położyć przeszczep skóry lub wykonać plastykę płatem tkankowym miejscowym lub odległym na szypule naczyniowej lub za pomocą zespolenia mikrochirurgicznego. 

Płat jest kompleksem tkanek który posiada własne ukrwienie a czasami i unerwienie. Płaty możemy pobierać z sąsiedztwa wtedy przenoszone są na pole dawcze na szypule naczyniowej oraz z miejsc odległych i w tym przypadku wymagane jest wykonanie zespoleń mikrochirurgicznych naczyń płata z naczyniami, które znajdują się w sąsiedztwie miejsca biorczego. W miejscu pobrania płata powstaje ubytek, który w zależności o jego wielkości zaopatrywany jest szwami pierwotnymi lub przeszczepem. Rodzaj i wielkość pobieranych tkanek z płatem jest zależny od rodzaju ubytku oraz założeń co do końcowego efektu leczniczego, który jest wspólnie ustalany z chorym. Operację kończy się założeniem szwów mocujących.

Po operacji u chorego pozostają więc dodatkowe blizny. Oprócz ran pierwotnych będą rany w polach dawczych. 

Wygląd ran uzależniony jest od wielkości, kształtu, umiejscowienia i rodzaju pobranych przeszczepów, ran pierwotnych oraz od właściwości osobniczych chorego.


PRZYGOTOWANIE

Poza rutynowymi badaniami laboratoryjnymi [morfologia krwi, grupa krwi, układ krzepnięcia, elektrolity we krwi, kreatynina we krwi, glukoza we krwi, białko we krwi] w zależności od stanu zdrowia pacjenta, lekarz może zlecić również inne badania dodatkowe np. EKG, RTG płuc czy USG jamy brzusznej.  

Jeśli zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym należy pozostać na czczo na 6 godzin przed rozpoczęciem operacji. 

W przypadku, gdy przewidywana jest w trakcie zabiegu większa utrata krwi zostanie zamówiony przed zabiegiem koncentrat krwinek czerwonych i wykonane badanie zgodności krzyżowej krwi pacjenta z krwinkami dawcy. Preparat krwi zostanie przetoczony tylko jeżeli wystąpią do tego wskazania.

Pacjenci palący papierosy w związku z ich negatywnym wpływem na proces gojenia będą proszeni o zaprzestanie palenia na trzy tygodnie przed i po operacji. Muszą się oni też liczyć z tym, że wielu chirurgów dla dobra pacjenta może odstąpić od wykonania operacji u aktywnych palaczy nie będących w stanie rzucić palenia w tym okresie. 

Tuż przed zabiegiem zostanie założona do żyły kaniula służąca do podawania leków. 


PRZECIWWSKAZANIA

Przeciwwskazaniami względnymi do zabiegu są: niestabilne nadciśnienie tętnicze, niestabilna choroba niedokrwienna serca, skazy naczyniowe i zaburzenia krzepnięcia, przyjmowanie leków wpływających na krzepliwość krwi, immunosupresyjnych i cytotoksycznych, niedokrwistość, duszności w wywiadzie, stany zapalne żył kończyn dolnych, cukrzyca niestabilna, nadczynność/niedoczynność tarczycy niewyrównana, – proszę bezwzględnie poinformować lekarza jeśli pacjent stwierdzi, iż któreś z powyższych przeciwwskazań do operacji występuje u niego. W przypadku podpisania zgody przez pacjenta, przy obecności, któregoś z w/w przeciwwskazań do zbiegu przyjmuje się, chory akceptuje i bierze na siebie odpowiedzialność za zwiększone ryzyko wystąpienia niżej wymienionych powikłań.


RODZAJ ZNIECZULENIA

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym.


CZAS TRWANIA ZABIEGU

Czas trwania zabiegu wynosi od kilku do kilkunastu godzin w zależności od miejscowych warunków anatomicznych i rodzaju pobieranego płata.


POSTĘPOWANIE PO ZABIEGU I PRZEBIEG REKONWALESCENCJI

Dolegliwości bólowe kontrolowane za pomocą środków przeciwbólowych występują bezpośrednio po zabiegu i w ciągu kilku kolejnych dni. Mogą się one nasilać w pewnym stopniu przy wzmożonej aktywności ruchowej i wymagać doustnych leków przeciwbólowych przez następne kilka tygodni. Normalnym objawem jest występowanie krwawienia miąższowego, obrzęków, zaczerwienienia, zwiększonego ucieplenia i podbiegnięć krwawych w okolicy operowanej, które ustępują stopniowo w okresie od 2 do 3 tygodni po zabiegu.

W przypadku wydłużonego czasu zabiegu lub w przypadku obecności dodatkowych obciążeń w okresie okołooperacyjnym mogą być podawane dożylnie antybiotyk oraz podskórnie heparyna drobnocząsteczkowa celem zastosowania profilaktyki przeciwbakteryjnej i przeciwzakrzepowej.

W miejscu operowanym umieszczany jest dren, którego zadaniem jest odprowadzanie wydzieliny. Dren jest usuwany gdy ilość wydzieliny ograniczy się do wielkości poniżej 30 ml / dzień [najczęściej 1-3 doba po zabiegu].

Po operacji w 1 lub 2 dniu zostanie zdjęty opatrunek. Szwy  usuwane będą po około 7- 14 dniach po zabiegu. Kąpiel pod bieżącą wodą można wziąć 2 dni po usunięciu drenu lub ustąpieniu wydzieliny z rany. Powrót do pełnej aktywności życiowej następuje najczęściej po upływie 10-14 dni od zabiegu, a do ćwiczeń fizycznych po upływie 6-8 tygodni. Blizny po operacji mogą być opalane dopiero po upływie roku. 

Do czasu wygojenia rany należy dbać o jej higienę wg zaleceń podanych przez personel medyczny. Nie należy leżeć  na ranie, przebywać w pozycjach powodujących ucisk rany, prowadzić samodzielnych zabiegów naruszających ciągłość naskórka pokrywającego ranę. W przypadku zamoczenia /zabrudzenia rany należy ją przemyć preparatem antyseptycznym. preparatem antyseptycznym. 

Efekt pierwotny operacji jest widoczny zaraz po zabiegu. Z czasem obrzęk operacyjny tkanek ustąpi, ich struktura ulegnie przebudowie, linie cięć zbledną. Efekt ostateczny zabiegu zależy od stanu ogólnego i miejscowego chorego oraz jego zaangażowanie w zalecenia co do rehabilitacji oraz opieki nad ranami oraz bliznami i jest osiągany po upływie około 6 - 18 miesięcy.



MOŻLIWE POWIKŁANIA [należy uwzględnić możliwość wystąpienia każdego z niżej podanych powikłań podejmując decyzję o wyrażeniu zgody na proponowany zabieg]


1. Każdy zabieg lub operacja nie są obojętne dla organizmu człowieka i są związane z ryzykiem wystąpienia powikłań do utraty zdrowia lub życia włącznie. Każde nacięcie skóry jest zawsze związane z powstaniem blizny. 


2. Możliwe powikłania miejscowe: krwawienie, powstanie krwiaka, upośledzenie ukrwienia operowanej okolicy do powstania miejscowej martwicy płata włącznie (prowadzących do konieczności usunięcia martwych tkanek a w przypadku kończyn prowadzące do amputacji),  zakażenie rany chirurgicznej, opóźnione gojenie lub brak gojenia się rany, powstanie surowiczaka, rozejście się brzegów rany, powstanie szpecącej, przerośniętej lub przykurczającej blizny, przeczulica (ból)  lub zdrętwienie okolicy operowanej, przebarwienie lub zwiotczenie skóry, konieczność reoperacji w wyniku powstałych powikłań. 

Powikłania miejscowe mogą dotyczyć zarówno pola dawczego jak i biorczego


3. Możliwe powikłania ogólnoustrojowe: gorączka, zakażenie układu moczowego, zapalenie płuc, zakażenie łożyska naczyniowego, uogólniona odpowiedź zapalna na zakażenie miejscowe, nasilenie objawów chorób współistniejących, reakcje uczuleniowe na stosowane leki lub środki opatrunkowe do wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego włącznie, niewydolność krążenia, niewydolność oddechowa, wystąpienie zatorowości płucnej, niewydolność nerek, niewydolność wielonarządowa, zgon.


4. Mogą również wystąpić inne niekorzystne następstwa zabiegu, których nie można przewidzieć w danej chwili.


CZAS W KLINICE

Pobyt w szpitalu zależny jest od rodzaju, wielkości i  postępu gojenia się rany, ale najczęściej nie jest on krótszy niż 1- 5  dni, zwykle 2- 3 tygodni. Chory po leczeniu dostaje wstępnie 30 dni zwolnienia lekarskiego.


ALTERNATYWNE METODY LECZENIA 

> Do zamknięcie ran płatami kwalifikuje się chorych, u których położenie przeszczepów skórnych nie wiąże się z ostatecznym i całkowitym zamknięciem rany.

> Zamknięcie ubytku przez położenie matrycy kolagenowej - 2 etapy zabiegu, konieczne pobranie przeszczepu skóry, możliwość nie wgojenia się matrycy, rana musi być czysta

> Można stosować leczenie zachowawcze, które jest długotrwałe i zdecydowanie mniej skuteczne [leki, opatrunki].

Zaniechanie proponowanego leczenia może skutkować następującymi powikłaniami zdrowotnymi:

> przedłużone gojenie, powstanie blizn przerostowych> zakażenia rany, powstanie rany inwazyjnej, zakażenie ogólnoustrojowe - posocznica, uszkodzenie wielonarządowe, zgon