Korekcja przykurczu w obrębie ręki

PLASTYKA MIEJSCOWA PRZYKURCZU BLIZNOWATEGO. PRZESZCZEP SKÓRY POŚREDNIEJ GRUBOŚCI. ZAOPATRZENIE UBYTKU PŁATEM TKANKOWYM


# WYWIAD

> Przeciwwskazania: niestabilne nadciśnienie tętnicze, niestabilna choroba niedokrwienna serca, skazy naczyniowe i zaburzenia krzepnięcia, przyjmowanie leków wpływających na krzepliwość krwi, immunosupresyjnych i cytotoksycznych, niedokrwistość, duszności w wywiadzie, stany zapalne żył kończyn dolnych, cukrzyca niestabilna, znaczna otyłość [BMI > 35 kg/m2], nadczynność/niedoczynność tarczycy niewyrównana, infekcja ropna skóry,  ciąża,


# BADANIA DODATKOWE

> morfologia krwi, grupa krwi, układ krzepnięcia [INR, APTT], CRP, elektrolity we krwi [Na, K], kreatynina we krwi, glukoza we krwi, białko we krwi, badanie ogólne moczu, HbsAb, antyHCV, TSH,

> EKG, 

> RTG płuc jeśli nie było wykonywane w ciągu ostatnich 12 miesięcy


# PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU

Środki wpływające na krzepnięcie należy zaprzestać zażywać na 10 dni przed zabiegiem

> Należy być zdrowym 

> W przypadku znieczulenia ogólnego dniu zabiegu należy być na czczo (nie jeść i nie pić co najmniej 8 godzin przed planowaną operacją). 

> Rano w dniu zabiegu zaleca się chorym kąpiel po bieżącą wodą w mydle antyseptycznym. 

> Przed zabiegiem należy zmyć makijaż, lakier z paznokci, zdjąć wszelką biżuterię

Miesiączka

> przewidywana utrata krwi wymaga / nie wymaga zamówienia koncentratu krwinek czerwonych 

> w okresie okołooperacyjnym podawane będą dożylnie antybiotyki

> podawana będzie 12 godz przed zabiegiem podskórnie heparyna drobnocząsteczkowa [Clexane 40mg] lub 20 mg Clexane 2 godz przed zabiegiem oraz po operacji przez 7-10 dni

> założony zostanie bandaż elastyczny na kończyny dolne w przypadku obecności żylaków

> przed zabiegiem zostanie założona do żyły kaniula

> założony zostanie cewnik moczowy jeśli przewidywany czas zabiegu jest dłuższy od 2 godz. 

> Na skórę naniesione zostaną oznaczenia / linie, ułatwiające precyzyjne wykonanie operacji. 

> Zrobiony zostanie komplet zdjęć.


# PLAN ZABIEGU

> Zabieg wykonuje się u chorych z przykurczem bliznowatym powodującym ograniczenie funkcji czynnościowych.

> Operację wykonuje się ze wskazań zdrowotnych.

> Celem zabiegu jest uwolnienie przykurczu i przywrócenie funkcji czynnościowych.

> Operacja w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym / kanałowym / przewodowym lub miejscowym

> Czas trwania zabiegu: od kilkudziesięciu minut do 2 godzin

> Opis zabiegu:

  • Operację wykonuje się w ułożeniu pacjenta w pozycji horyzontalnej na plecach. 
  • Po przygotowaniu pola operacyjnego, poprzez przemycie preparatem antyseptycznym wykonuje się cięcia w wyznaczonych miejscach.
  • Bliznę przerostową lub powodującą przykurcz w zależności od stanu klinicznego możemy wyciąć lub zastosować cięcia uwalniające które powodują czasami znaczne ubytki tkanek.
  • Powstały ubytek tkanek można pozostawić do wtórnego gojenia, zamknąć ranę szwami pierwotnymi, położyć przeszczep skóry lub wykonać plastykę płatem tkankowym miejscowym lub odległym na szypule naczyniowej lub za pomocą zespolenia mikrochirurgicznego. 
  • Przeszczep pobiera się ze skóry własnej chorego, w przypadkach kiedy brak jest możliwości wykonania pierwotnego zamknięcia rany z powodu jej wielkości.
  • W przypadku przeszczepów pełnej grubości, skóra jest pobierana w całości w wymaganym kształcie, który pozwala zamknąć operowaną ranę. Miejsce dawcze zamykane jest szwami pierwotnymi i pozostanie po nim linijna blizna.
  • Płat jest kompleksem tkanek który posiada własne ukrwienie a czasami i unerwienie. Płaty możemy pobierać z sąsiedztwa wtedy przenoszone są na pole dawcze na szypule tkankowej oraz z miejsc odległych i w tym przypadku wymagane jest wykonanie zespoleń mikrochirurgicznych naczyń płata z naczyniami, które znajdują się w sąsiedztwie miejsca biorczego. W miejscu pobrania płata powstaje ubytek, który w zależności o jego wielkości zaopatrywany jest szwami pierwotnymi lub przeszczepem. Rodzaj i wielkość pobieranych tkanek z płatem jest zależny od rodzaju ubytku oraz założeń co do końcowego efektu leczniczego, który jest wspólnie ustalany z chorym. 
  • Rodzaj i miejsce pobierania przeszczepów zostaną ustalone z chorym przed zabiegiem.
  • Kontroluje się ranę celem zaopatrzenia miejsc krwawienia oraz usunięcia narzędzi chirurgicznych i materiałów opatrunkowych. 
  • Operację kończy się założeniem drenów, które mają za zadanie usuwanie oraz kontrolę ewentualnego krwawienia pooperacyjnego.
  • Na rany zakłada się szwy warstwowe mocujące.
  • Pobrany materiał tkankowy jest wysyłany do badania hist-pat.


> Alternatywnym leczeniem do proponowanego jest: 

  • zachowawcze – rehabilitacja
  • zabiegowe: plastyka miejscowa, położenie przeszczepu skóry, zamkniecie ubytku płatem tkankowym

> Tylko wycięcie i uwolnienie tkanek z miejscową plastyką daje możliwość uzyskania uwolnienia przykurczu bliznowatego w największym możliwym stopniu, który jednocześnie nie poddaje się już dalszej rehabilitacji.

> Zaniechanie proponowanego leczenia może skutkować następującymi powikłaniami zdrowotnymi: spowoduje utrzymanie obecnego stanu miejscowego lub jego progresję


# POSTĘPOWANIA POOERACYJNE

> Pobyt w szpitalu zależny jest od rodzaju, wielkości i  postępu gojenia się rany: 

> Chory po leczeniu dostaje wstępnie 30 dni zwolnienia lekarskiego.

> Dolegliwości bólowe kontrolowane za pomocą środków przeciwbólowych występują bezpośrednio po zabiegu i w ciągu kilku kolejnych dni. 

> Normalnym objawem jest występowanie obrzęków, zaczerwienienia, zwiększonego ucieplenia i podbiegnięć krwawych w okolicy operowanej, które ustępują stopniowo w okresie od 2 do 3 tygodni po zabiegu.

> Po operacji w 1 lub 2 dniu zostanie zdjęty opatrunek z pola dawczego. 

> Szwy  usuwane będą po około 7- 14 dniach po zabiegu.

> Kąpiel pod bieżącą wodą można wziąć 2 dni po usunięciu drenu lub ustąpieniu wydzieliny z rany. Z reguły rany w okolicach głowy i szyi można moczyć 3 dni a w pozostałych okolicach 5 dni po zabiegu. Po kąpieli przemyć rany antyseptykiem.

> Na 2-4 dzień po operacji zostanie zdjęty opatrunek w miejscach położenia przeszczepów i dopiero wtedy można będzie wstępnie określić skuteczność zabiegu. 

> Szwy z pola biorczego usuwane będą po całkowitym wgojeniu się przeszczepu tj 7 -14 dni po zabiegu. 

> Powrót do pełnej aktywności życiowej następuje najczęściej po upływie 14-21 dni od zabiegu, a do ćwiczeń fizycznych po upływie 6-8 tygodni. 

> Blizny po operacji mogą być opalane dopiero po upływie roku. 

> Po około 4 tyg od wygojenia się ran należy zacząć stosować żele silikonowe lub opatrunki uciskowe a w przypadku przerastania blizn odzież uciskową.

> U pewnej grupy pacjentów może dojść po operacji do gromadzenia się płynu surowiczego w tkance podskórnej, wymagającego ewakuacji drogą kilku kolejnych nakłuć (punkcji).

> Do czasu wygojenia rany należy dbać o jej higienę wg zaleceń podanych przez personel medyczny. Nie należy leżeć  na ranie, przebywać w pozycjach powodujących ucisk rany, prowadzić samodzielnych zabiegów naruszających ciągłość naskórka pokrywającego ranę. W przypadku zamoczenia /zabrudzenia rany należy ją przemyć preparatem antyseptycznym.

> Efekt pierwotny operacji jest widoczny zaraz po zabiegu. Z czasem obrzęk operacyjny tkanek ustąpi, ich struktura ulegnie przebudowie, linie cięć zbledną. Efekt ostateczny zabiegu zależy od stanu ogólnego i miejscowego chorego oraz jego zaangażowanie w zalecenia co do rehabilitacji oraz opieki nad ranami oraz bliznami i jest osiągany po upływie około 6 - 18 miesięcy.

> Po operacji u chorego pozostają blizny na ranie pierwotnej oraz polach dawczych.

Wygląd ran uzależniony jest od wielkości, kształtu, umiejscowienia i rodzaju pobranych przeszczepów, ran pierwotnych oraz od właściwości osobniczych chorego.

> Przewidywane wizyty kontrolne w odstępach: 1-3 tyg [usunięcie szwów/wynik HP]; 6 tyg; 3-6 m-cy; rok 


# POWIKŁANIA

MOŻLIWE POWIKŁANIA [należy uwzględnić możliwość wystąpienia każdego z niżej podanych powikłań podejmując decyzję o wyrażeniu zgody na proponowany zabieg]


> Każdy zabieg lub operacja nie są obojętne dla organizmu człowieka i są związane z ryzykiem wystąpienia powikłań do utraty zdrowia lub życia włącznie. Każde nacięcie skóry jest zawsze związane z powstaniem blizny - wygląd blizny pooperacyjnej uzależniony jest od wielkości cięcia oraz od właściwości osobniczych chorego.


Możliwe powikłania miejscowe: krwawienie, powstanie krwiaka, upośledzenie ukrwienia operowanej okolicy do powstania miejscowej martwicy włącznie (prowadzących do konieczności usunięcia martwych tkanek a w przypadku kończyn prowadzące do amputacji),  zakażenie rany chirurgicznej, opóźnione gojenie lub brak gojenia się rany, odczyn na nici chirurgiczne, powstanie surowiczaka, rozejście się brzegów rany, powstanie szpecącej, przerośniętej lub przykurczającej blizny, przeczulica (ból)  lub zdrętwienie oraz utratę czucia w okolicy operowanej, przebarwienie lub zwiotczenie skóry, konieczność reoperacji w wyniku powstałych powikłań. 

Powikłania miejscowe mogą dotyczyć zarówno pola dawczego jak i biorczego.


Możliwe powikłania ogólnoustrojowe: gorączka, zakażenie układu moczowego, zapalenie płuc, zakażenie łożyska naczyniowego, uogólniona odpowiedź zapalna na zakażenie miejscowe, nasilenie objawów chorób współistniejących, reakcje uczuleniowe na stosowane leki lub środki opatrunkowe do wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego włącznie, niewydolność krążenia, niewydolność oddechowa, wystąpienie zatorowości płucnej, niewydolność nerek, niewydolność wielonarządowa, zgon.


Mogą również wystąpić inne niekorzystne następstwa zabiegu, których nie można przewidzieć w danej chwili.